ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenrativo de carácter progresivo e incurable que suele aparecer en personas de unos 60 años.
La enfermedad se produce por la degeneración celular de la sustancia negra del mesencéfalo y la disfunción de los circuitos neuronales relacionados con el control de los movimientos corporales. Los síntomas más típicos de la enfermedad son la bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios), acinesia (ausencia de movimiento), la rigidez muscular y el temblor, si bien suelen coexistir otros síntomas tanto sensitivos como vegetativos, cognitivos, afectivos. Es un trastorno propio de personas de edad avanzada, aunque existen formas de inicio juvenil.

Descubrimiento
La enfermedad fue descrita y documentada en 1817 (Essay on the Shaking Palsy) por el médico británico Dr. James Parkinson; los cambios bioquímicos asociados fueron identificados en los años 1960.
A principios de la década de 1960, los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: las pérdidas de células cerebrales que producen un neurotransmisor -la dopamina- fundamental, entre otros, en los circuitos cerebrales implicados en el control del movimiento. Este descubrimiento llevó a los científicos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y aún más eficaces. Es el ejemplo más común de una serie de trastornos neurodegenerativos caracterizados por la acumulación en las neuronas presinápticas de la proteína α-sinucleina. Casi todas las formas de parkinsonismo son el resultado de la reducción de la transmisión dopaminérgica en las neuronas de los ganglios basales.

Epidemiología
Afecta normalmente a adultos mayores, a partir de los 50 o 60 años, aunque excepcionalmente se puede padecer a partir de los 30 años.
Su evolución varía entre 10 a 25 años.
Los factores de riesgo para su aparición comprenden: antecedentes familiares, sexo masculino, TEC, exposición a pesticidas, consumo de agua no procesada y habitar en medio rural.
Se ha observado una incidencia reducida en el caso de consumo de café, hábito tabáquico, uso de AINES, TRH.

Características clínicas
El diagnóstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales:
Temblor en reposo.
Rigidez muscular.
Bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios).
Pérdida de reflejos posturales.
El temblor en reposo está presente en ~85 % de los casos de EP. La ausencia de expresión facial, disminución del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar completan el cuadro clínico.

Manifestaciones motoras
· Bradicinesia.
· Alteración de la motricidad fina.
· Micrografía.
· Hipofonía.
· Sialorrea.
· Temblor en reposo de 4 a 6 Hz.
· Rigidez múscular.
· Alteración de la postura.
· Inestabilidad postural.

Características no motoras
· Depresión y ansiedad.
· Alteraciones cognitivas.
· Trastornos del sueño.
· Alteraciones sensoriales y dolor.
· Anosmia
· Trastornos de la función autonómica.
· Trastornos de memoria.
· Cleptomanía recordatoria (guardar objetos en otro lugar).

Efectos secundarios
La disfunción autonómica se acompaña de diversas manifestaciones: hipotensión ortostática, estreñimiento, urgencia miccional, sudoración excesiva, seborrea. La hipotensión ortostática puede ser ocasionada tanto por la denervación simpática del corazón como por efecto colateral de la terapia dopaminomimética.
La depresión afecta a aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede presentarse en cualquier momento de evolución de la enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta que puede ser agravada por la administración de agentes antiparkinsonianos y psicotrópicos; otras causas de depresión refractaria a tratamiento incluyen: hipotiroidismo, hipogonadismo, déficit de vitamina B12
Los síntomas psicóticos (más que una genuina psicosis se trata de la semiología de una demencia) afectan a 6 – 40% de los pacientes, en etapas tempranas incluyen alucinaciones visuales, aunque la depresión y la demencia son los principales desencadenantes de la psicosis, también lo es la administración de gentes dopaminérgicos anticolinérgicos, amantadita, selegilina..



Etiología
Se desconoce la causa de dicha enfermedad. Han surgido múltiples hipótesis patogénicas. Entre las mejor fundamentadas se encuentran las que implican un factor tóxico, hasta ahora desconocido, y factores genéticos.

Independientemente de cual sea la causa última, se conocen diversos procesos probablemente implicados en la producción del daño neuronal. Entre ellos la formación de radicales libres. Estos son compuestos inestables debido a que carecen de un electrón. En un intento por reemplazar el electrón que falta, los radicales libres reaccionan con las moléculas circundantes (especialmente metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidación. Se considera que la oxidación ocasiona daño a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, los antioxidantes, productos químicos que protegen a las células de este daño, mantienen bajo control el daño producido por los radicales libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados de hierro en el cerebro, en especial en la materia gris, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un círculo alrededor del hierro y aislándolo.

Otros científicos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminérgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposición a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera, hipotéticamente, ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teoría tiene entre sus apoyos el hecho de que algunas toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6, -tetrahidropiridina (MPTP) inducen síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson así como lesiones en las neuronas de la materia gris en los seres humanos y en animales. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigación ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad.

Una teoría relativamente nueva explora el papel de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano que ha experimentado síntomas de Parkinson. Después de que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las células nerviosas, los investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en el ADN de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad de Parkinson. Las mitocondrias son orgánulos esenciales que se encuentran en todas las células animales que convierten la energía de los alimentos en combustible para células.

Por último, otra teoría propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teoría se sustenta en el conocimiento de que la pérdida de mecanismos protectores antioxidativos está asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento.
Muchos investigadores creen que una combinación de estos cuatro mecanismos - daño oxidativo, toxinas ambientales, predisposición genética y envejecimiento acelerado - finalmente se identificarán como causas de esta enfermedad.

Signos y síntomas
· Rigidez muscular.
· Temblor que puede ser de diferentes intensidades.
· Hipocinesia, (falta de movimientos).
· Dificultad al andar.
· Mala estabilidad.
· Al comenzar a andar tienen problemas, les cuesta empezar.
· Si un movimiento no se termina tiene dificultades para reiniciarlo, o para terminarlo.
· Cara de pez o mascara, por falta de expresión de los músculos de la cara.
· Lentitud de movimientos (Bradicinesia).
· Acatisia, se dice de una falta de capacidad de estar sentado sin moverse.
· Boca abierta con dificultad para mantenerla cerrada.
· Voz de tono bajo y monótona.
· Dificultad para escribir, para comer o para movimientos finos.
· Deterioro intelectual, a veces.
· Estreñimiento.
· Depresión, ansiedad, atrofia muscular.
· Dolor testicular.
· Enrojecimiento de los pies.
· Vómito continuo.
· Dolor abdominal.
· Otro signo típico de un cuadro parkinsoniano es el signo de Meyerson o reflejo glabelar positivo. El reflejo glabelar es el cierre ocular producido al golpear suavemente en el espacio interciliar (en la raíz de la nariz); si no se agota al repetir el estímulo es positivo y, por tanto, patológico.




Signos clínicos cardinales
Temblor
Un temblor de 3 a 5 Hz es usualmente uno de los síntomas iniciales de la enfermedad, se hace más evidente cuando las manos están en reposo. El temblor parkinsoniano usualmente disminuye cuando se realizan movimientos, aunque algunos pacientes pueden también padecer temblor de actividad. El temblor del labio inferior o del mentón no es infrecuente, pero el de miembros inferiores es menos frecuente. Los pacientes pueden experimentar temblor de reposo cuando realizan actividades con la mano contralateral, cuando realizan esfuerzos mentales y al caminar.

Rigidez
La rigidez parkinsoniana se caracteriza por una resistencia constante al movimiento pasivo. Los pacientes usualmente describen una sensación de tensión, pudiendo comprobarse la rigidez en el examen físico. En la semiología se puede corroborar el signo de la rueda dentada de Negro, que consiste en oscilaciones repetidas de resistencia a los movimientos pasivos ejercidos en muñecas, codo u otras articulaciones.

Bradiquinesia
Este término se utiliza frecuentemente para referirse a la lentitud del movimiento o a la dificultad de inicial el movimiento, mientras que la hipoquinesia o aquinesia se refiere a pobreza en el movimiento o falta del mismo. Este síntoma es el más incapacitante para los pacientes.

Inestabilidad postural
Los pacientes parkinsonianos tienen dificultad en ponerse de pie desde una posición sentada, mantener la estabilidad postural y adoptar una postura erecta, pueden hasta perder espontáneamente el balance.

Otros síntomas motores
Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden sufrir una diversidad de síntomas motores adicionales, que son esencialmente variantes de los anteriormente descriptos. La hipomimia, o cara de póker, es muy probablemente el resultado de la combinación de bradiquinesia y rigidez. También la disartria, hipofonía y sialorrea podrían tener un mecanismo similar. Otras manifestaciones de la bradiquinesia son la micrografia, disminución del parpadeo, pérdida del balanceo de los brazos y marcha festinante. Los trastornos respiratorios son frecuentes y principalmente resultan de la restricción de los músculos motores debido a rigidez.

Disfunción autonómica

Resulta de la enfermedad misma o de drogas antiparkinsonianas, incluye constipación, sialorrea, disfunción intestinal, impotencia, pérdida de la libido e hiposmia. También puede existir hipotensión ortostática.

Manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad de Parkinson
Demencia: El deterioro cognitivo se produce en una proporción amplia de los pacientes parkinsonianos.

Depresión: según algunos estudios está presente en alrededor del 40% de los pacientesPsicosis: ésta es una manifestación poco común de la enfermedad, pero puede suceder a raíz de la terapia de reemplazo dopaminérgico.

Diagnóstico

Neurorradiología
En la enfermedad de Parkinson, el diagnóstico por imágenes no es necesario. La enfermedad es comúnmente “algo”asimétrica, pero si la signosintomatología es marcadamente asimétrica, resultando en un severo compromiso de un lado sin manifestaciones del otro, debe plantearse el estudio por imágenes del sistema nervioso central, particularmente la resonancia magnética. Será necesario descartar la posible existencia de una lesión unilateral estructural, que afecte la confluencia de los ganglios basales ( malformación arteriovenosa, infarto, neoplasia, o la presencia de una hemiatrofia cerebral ).En donde la neurorradiología sí adquiere valor es en los casos en que exista entera sospecha de parkinsonismo o sea necesario extremar - más aún - el diagnóstico diferencial.Criterios diagnósticosHasta no hace mucho, se diagnosticaba la enfermedad de Parkinson en base al hallazgo de 2 o 3 de los signos cardinales ( temblor, bradicinesia, rigidez y alteraciones de los reflejos de postura ), previa exclusión de los casos con signos semiológicos atípicos o con una causa reconocible de parkinsonismo secundario.En los últimos años, varios investigadores han sugerido propuestas de criterio diagnóstico de enfermedad de Parkinson, con el fin de categorizar más adecuadamente a estos pacientes. Merecen citarse - al respecto - las propuestas diagnósticas y los criterios de inclusión para el CAPIT (Core Assessment Program for Intracerebral Transplantations ), los de la UKPDSBB (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank ) y los de Koller, entre otros. Todas estas propuestas establecen criterios de inclusión y exclusión, y de respuesta clara a la levodopa u otro agonista dopaminérgico. La aplicación de estos criterios mejora la exactitud diagnóstica de la enfermedad.Para aseverar la veracidad del diagnóstico clínico, Hughes, Daniel, Kilford y Lees estudiaron 100 cerebros de pacientes, a los cuales se les había diagnosticado en vida, padecer de enfermedad de Parkinson. Sólo el 76% de ellos presentó criterios anatomopatológicos de la enfermedad, a pesar de haber sido diagnosticada previamente. En todos estos pacientes no sólo se encontraron cuerpos de Lewy en la sustancia negra, sino también en la corteza cerebral. En el 24% restante, el diagnóstico incluyó: parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, enfermedad de Alzheimer, atrofia nígrica sin cuerpos de Lewy y enfermedad vascular de los ganglios basales. Lo interesante de este trabajo es que - por otra parte- la aplicación retrospectiva de los criterios clínicos de la UKPDSBB (Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido- ver cuadro-) hubiera mejorado la certeza diagnóstica al 82%.

Posibles marcadores biológicos
Langston y Koller definen los marcadores biológicos como “cambios mensurables en el cuerpo que constituyen un resultado directo o indirecto del proceso mórbido por sí solo”. Si - como sabemos - existe un largo período presintomático de la enfermedad, es concebible que estos marcadores puedan ser identificados antes de que aparezcan los síntomas.La pérdida del sentido del olfato ( hiposmia ) es un posible marcador que ya ha sido mencionado. Diversos autores sostienen que pueden existir anomalías mitocondriales, en cerebro, músculos y plaquetas.Carvey, McRae, Lint y colaboradores han encontrado en el líquido cefalorraquídeo de pacientes parkinsonianos, la presencia de un anticuerpo a la dopamina, que podría constituir un marcador potencial de degeneración nígrica.Por último, la electroneurofisiología resultaría útil en el diagnóstico presintomático de la enfermedad (temblor subclínico ). La tomografía por emisión de positrones - con fluorodopa - demuestra que en la enfermedad de Parkinson existe una reducción de la captación predominantemente en el putamen, mientras que en este mismo lugar los receptores dopaminérgicos D2 se encuentran en niveles normales o en un número ligeramente elevado. Hay ciertas condiciones en que la tomografía por emisión de positrones puede demostrar una reducción de la dopamina estriatal en individuos asintomáticos.Todo esto permite abrigar la esperanza de que en un futuro no muy lejano puedan tabularse estos posibles marcadores biológicos para el diagnóstico preciso de la enfermedad de Parkinson. Es más, estos marcadores podrían eventualmente detectar la fase preclínica o temprana de la enfermedad. Por hoy, el diagnóstico sigue siendo clínico

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad se basa en controlar los síntomas supliendo la alteración de los transmisores.
Existen diversos fármacos útiles para esta enfermedad. La mayoría de ellos deben su utilidad a su capacidad para compensar la falta de dopamina, característica de la enfermedad.
El fármaco más eficaz es la levodopa, que es transformada en dopamina por el propio organismo. Otros fármacos útiles son los denominados agonistas dopaminérgicos, que estimulan directamente los receptores dopaminérgicos. Entre ellos se encuentran el pramipexol, ropirinol, cabergolida, bromocriptina, lisurida, apomorfina, rasagilina, pergolida y otros.
Se administra Dopamina, con esto se mejora la coordinación de movimentos, se suele asociar con otros fármacos agonistas dopaminérgicos (Carbidopa).
La amantadina se utiliza para tratar el temblor.
Tienen que tratarse también otros problemas médicos generales. A veces se asocian antihistamínicos, antidepresivos, bromocriptina, IMAO, y otros medicamentos para tratar otros síntomas.
En cada caso el tratamiento farmacológico será individualizado, todo depende de las características del paciente y los síntomas predominantes en cada caso. El enfermo tendría que hacer ejercicio físico. Haciendo ejercicio es la única manera de poder valerse por sí mismo, así como el soporte y tratamiento psicológico de la situación.
Existen también fármacos útiles para el tratamiento de las diversas manifestaciones clínicas de la enfermedad.
El uso terapeutico de la marihuana puede tratar la psicosis asociada que sufren los enfermos de Parkinson, como la reducción de temblores, la ansiedad, los disturbios en el sueño y la depresión.

Prevención
En los últimos años se han realizado múltiples estudios con el fin de identificar factores exógenos que pudieran modificar el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Mediante estudios caso-control retrospectivos se ha intentado relacionar el consumo regular de antiinflamatorios no esteroideos y de ciertas vitaminas con un menor riesgo de enfermedad de Parkinson pero los resultados de estos estudios son contradictorios y no es posible en estos momentos inferir que el consumo de estos fármacos reduzca el riesgo de padecer Parkinson. La asociación más firme actualmente es la mayor incidencia de la enfermedad entre no fumadores: existe una relación en la alteración en los niveles de dopamina producidas por el tabaco y un decremento del riesgo de contraer Parkinson, pero los mecanismos de tal relación aún no se encuentran determinados.